Paziente anziano diabetico con nefropatia cronica

Nel progetto formativo A piccoli passi: il ruolo del medico di medicina generale nella cura del paziente anziano, promosso dal Provider ECMClub con il supporto non condizionante di Bayer, i Dottori Giuseppe Leonardi, Dirigente Medico Specialista in Nefrologia e Dialisi e Alessandro Rossi, Medico di Medicina Generale, hanno affrontato il tema: "Il paziente anziano diabetico con nefropatia cronica".

La malattia renale cronica (MRC) rappresenta una pandemia silenziosa: colpisce circa il 10% della popolazione e presenta sintomi difficili da individuare precocemente. I Medici di Medicina Generale (MMG) rivestono un ruolo cruciale, in quanto in grado di affiancare i nefrologi nell’identificazione dei pazienti affetti da malattia renale cronica in fase silente. L’obiettivo è quello di mettere il paziente anziano diabetico nelle condizioni di non sviluppare la malattia renale cronica, prevenendone o ritardandone il più possibile l’insorgenza.
Soprattutto perché l’associazione tra diabete tipo 2 e MRC non si manifesta solo con la progressione verso la dialisi, ma si traduce in un aumento significativo del rischio cardiovascolare.

È fondamentale concentrare l’attenzione sulla popolazione a rischio, che comprende soggetti con diabete, patologie cardiovascolari, obesità, ipertensione e avanzata età anagrafica. In questi casi, è possibile attuare un intervento di screening semplice ed efficace, ad esempio mediante un esame del sangue con dosaggio della creatinina e un esame delle urine.

Inquadramento del paziente dal punto di vista nefrologico

La malattia renale cronica non rappresenta un’entità clinica unica, ma comprende cinque stadi di gravità progressiva. Il quinto stadio corrisponde alla fase terminale, in cui la funzione renale scende al di sotto del 15%. Gli stadi precedenti sono definiti in base ai valori del filtrato glomerulare: nello stadio G1 il valore è >90 ml/min, nello stadio G2 tra 60 e 89 ml/min, mentre nello stadio G3 si manifesta una insufficienza renale iniziale. La classificazione si completa con i livelli di albuminuria, che identificano le categorie A1, A2 e A3:

• A1: valori di UACR <30 mg/g
• A2: tra 30 e 300 mg/g
• A3: >300 mg/g

La MRC è spesso asintomatica nelle fasi iniziali ed è frequentemente sottodiagnosticata. Secondo lo studio AD-CKD, solo il 12% dei casi viene identificato tempestivamente, mentre l’88% resta non diagnosticato. Un paziente classificato come G5A3 presenta un rischio cardiovascolare fino a 14 volte superiore rispetto alla popolazione generale. Nel paziente anziano e diabetico, è essenziale adottare un approccio multifattoriale, che includa il controllo glicemico e pressorio (con l’uso di ACE-inibitori, sartani e SGLT2-inibitori), l’adeguamento della terapia antipertensiva e l’attenzione alla nefrotossicità dei farmaci (ad es. FANS e alcuni antibiotici).

È inoltre necessario garantire una corretta idratazione (1,5-2 litri al giorno), fatta salva la presenza di condizioni come scompenso cardiaco o restrizioni idriche. Recentemente, è stato introdotto sul mercato il finerenone, una nuova opzione terapeutica indicata nei pazienti con malattia renale cronica, con un effetto protettivo su cuore, rene e vasi.

Dal punto di vista diagnostico il dosaggio della creatinina è un esame semplice, economico e facilmente accessibile in qualsiasi laboratorio. Tuttavia, la sola creatinina non è sufficiente: è necessario calcolare l’eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate), che consente di definire lo stadio di malattia. Un secondo parametro fondamentale è il rapporto albumina/creatinina urinario (UACR), utile per quantificare il grado di albuminuria. Anche questo esame è economico, non invasivo e facilmente eseguibile attraverso un campione di urine. Combinando eGFR e UACR, si ottiene una classificazione precisa del grado di compromissione renale, utile non solo per la diagnosi, ma anche per la stratificazione del rischio cardiovascolare. Il monitoraggio diagnostico deve essere particolarmente attento nei pazienti a rischio: anziani, diabetici, ipertesi, dislipidemici, obesi e cardiopatici. In questi soggetti, una diagnosi precoce e un adeguato inquadramento laboratoristico sono essenziali per avviare tempestivamente le misure terapeutiche più appropriate.

Il contributo del Medico di Medicina Generale nella prevenzione e gestione della MRC

Nella pratica del MMG, la continuità di cura e la conoscenza approfondita del paziente rappresentano elementi fondamentali per una comunicazione personalizzata e per il rafforzamento dell’empowerment del paziente, condizione essenziale per la sostenibilità del sistema sanitario.

Tra i compiti del MMG rientrano il miglioramento dell’aderenza terapeutica, la prescrizione attenta dei farmaci e l’indicazione di regimi alimentari appropriati. Esiste infatti una fase di prevenzione dell’insufficienza renale nella quale lo stile alimentare svolge un ruolo centrale: è importante ridurre l’apporto di sodio, garantire una buona idratazione e limitare il consumo di proteine, in particolare quelle di origine animale e conservate. Tutte queste azioni fanno parte di un percorso di educazione sanitaria che si fonda sulla conoscenza reciproca tra medico e paziente. Secondo gli economisti sanitari, ogni euro investito in prevenzione genera un risparmio pari a 14 euro nella gestione delle malattie croniche avanzate. Prevenzione significa promuovere stili di vita corretti, diagnosi precoce e adeguata copertura vaccinale. Per quanto riguarda la prevenzione primaria, i pazienti a rischio sono soggetti diabetici, cardiopatici, obesi, ipertesi e in età avanzata. Una volta intercettati, è sufficiente eseguire un semplice esame di screening.
È fondamentale cercare di gestire la quotidianità clinica nei cosiddetti slow progressors, ovvero quei pazienti che mantengono una stabilità nei parametri clinici e di laboratorio. In questi casi, la presa in carico e il monitoraggio possono essere adeguatamente garantiti dal MMG.

La prevenzione della progressione della malattia renale cronica si attua attraverso la promozione di corretti stili di vita, che contribuiscono a rallentarne l’evoluzione. Un altro aspetto essenziale è la diagnosi tempestiva e il trattamento adeguato di eventi avversi acuti, quali infezioni delle vie urinarie, calcolosi, coliche renali o complicanze farmacologiche.

Per garantire una presa in carico efficace è necessario un approccio multidisciplinare che coinvolga, a seconda dei casi, anche infermieri, palliativisti e chirurghi, soprattutto nei pazienti candidati a dialisi peritoneale o emodialisi. Il MMG ha un ruolo centrale e deve eseguire gli esami di screening nei soggetti a rischio.

Caratteristiche del paziente da inviare al nefrologo

a. Primo riscontro di cVFG<30 mL/min
b. cVFG 30-60 mL/min e almeno una delle seguenti condizioni:

• diabete mellito
• progressivo peggioramento della funzionalità renale in tempi brevi (riduzione del cVFG> 15% in 3 mesi)
• età <70 aa
  c. anomalie urinarie persistenti (es. proteinuria isolata o associata a microematuria) e i diabetici con microalbuminuria
  d. alterazioni all'imaging renale (in particolare per pazienti con diabete, ipertensione, malattie CV e/o con quadro rapidamente evolutivo delle alterazioni funzionali).

Quale è il paziente tipo che arriva dallo specialista?

Si tratta di un paziente con plurime comorbidità: diabetico, anziano, dislipidemico, iperteso e cardiopatico, spesso in trattamento con una politerapia farmacologica. L’approccio terapeutico mira non solo a rallentare la perdita della funzione renale, ma anche a fornire strumenti di comprensione per aumentare la consapevolezza del paziente e del caregiver. I dati indicano che il 28,5% degli over 65 assume 10 o più farmaci, mentre il 68% di loro riceve prescrizioni per almeno 5 medicinali diversi. In questa popolazione, l’aderenza terapeutica risulta spesso molto bassa: si attesta attorno al 50% per la maggior parte delle terapie croniche, e scende fino al 30% per i trattamenti inalatori e respiratori. La mancata aderenza terapeutica comporta un costo stimato per il Servizio Sanitario Nazionale pari a circa 2 miliardi di euro all’anno. Il primo intervento su questi pazienti deve quindi consistere nel monitoraggio dell’aderenza alla terapia, compito che ricade in gran parte sul medico di famiglia, il quale può controllare il numero di dosi somministrate rispetto a quelle previste. Nei pazienti con nefropatia e riduzione del filtrato glomerulare, è inoltre fondamentale adattare il dosaggio dei farmaci, in particolare degli antibiotici e degli antinfiammatori non steroidei.

L'alimentazione è veramente importante nella malattia renale?

L’alimentazione riveste un ruolo cruciale nella gestione della malattia renale cronica. La presenza della figura del nutrizionista all’interno degli ambulatori di nefrologia è fondamentale per garantire un supporto personalizzato e adeguato. In particolare, il paziente diabetico con insufficienza renale deve seguire una dieta ipoproteica, che può essere eventualmente integrata con chetoanaloghi. Inoltre, è necessario ricevere indicazioni specifiche per quanto riguarda l’assunzione di potassio, poiché nella malattia renale cronica avanzata vi è una tendenza fisiologica all’iperpotassiemia.

Il paziente odierno è più difficile da curare?

I dati epidemiologici, inclusi quelli del Censis e dell’Istat, confermano che il paziente di oggi presenta condizioni cliniche complessive più compromesse rispetto al passato, rendendone più complessa la gestione terapeutica. Un esempio significativo è rappresentato dall’obesità, fattore di rischio rilevante per la MRC in alcune aree del Sud Italia, la percentuale di bambini obesi risulta nettamente superiore alla media europea. Si tratta, spesso, di pazienti predisposti allo sviluppo di malattie croniche, per i quali è fondamentale intervenire precocemente, promuovendo l’attività fisica, una dieta equilibrata e un consumo limitato di bevande zuccherate. Il fumo rappresenta un ulteriore fattore di rischio di primaria importanza, da contrastare con ogni strategia preventiva disponibile.

Quali sono le principali sfide nella gestione della nefropatia cronica nei pazienti anziani diabetici?

L’approccio deve essere sempre multidisciplinare, partendo dal principio fondamentale che il paziente con malattia renale cronica presenta frequentemente comorbidità multiple ed è spesso in trattamento con numerosi farmaci. Nel paziente anziano e diabetico, è importante ricordare l’importanza di un’adeguata idratazione, salvo controindicazioni di natura cardiologica. È inoltre essenziale inquadrare correttamente la malattia, calcolando l’eGFR per definire lo stadio G e valutando l’UACR per identificare la presenza e il grado di albuminuria, elementi fondamentali per impostare correttamente la terapia. In presenza di un valore di UACR superiore a 200 mg/g, ad esempio, il trattamento con inibitori di SGLT2 può essere indicato nel paziente diabetico nefropatico, poiché questi farmaci sono in grado di rallentare la progressione del danno renale, oltre ad avere un potenziale impatto sulle complicanze microvascolari. Tuttavia, come tutti i farmaci devono essere “adattati” alla situazione clinica del singolo paziente, motivo per cui il MMG rimane una figura centrale nel monitoraggio e nella gestione continuativa del paziente.

Concludendo, la gestione del paziente nefropatico richiede: